Witam

Przedstawię wam mojego pacjenta, którego mam od kilku dni na oddziale. Ponieważ mamy (ja i inne osoby z mojej ekipy) poważne problemy i, co za tym idzie, dotyczące dalszej tarapii, może Wam uda się coś wymyślić. ¡ADELANTE!

MOTYW PRZYJĘCIA

19-letni pacjent zostaje przyjęty na oddział psychiatryczny z powodu zachowań heteroagresywnych i niedostatecznej kontroli impulsów.

HISTORIA CHOROBY

MEDYCZNA
a. Uraz czaszkowo-mózgowy bez utraty przytomności w wieku 12 lat
b. Neguje alergie i inne istotne problemy medyczne

RODZINNA
Nikt z rodziny nie leczy się psychiatrycznie

PSYCHIATRYCZNA OSOBISTA
a. Moczenie nocne pierwotne do 8 roku życia leczone przez psychologa
b. W wieku 12-15 lat wielokrotnie konsultowany przez psychologów z powodu zaburzeń zachowania i konfliktów rodzinnych, w których brał czynny udział
c. W wieku 17 lat nieleczony epizod depresyjny, który trwał kilka miesięcy: pacjent opisuje obniżenie nastroju, wzmożenie aktywności psychoruchowej, apatię, abulię, wyraźną poprawę pod wieczór. W tym czasie nie pracował, nie studiował, ograniczył kontakty społeczne, grał cały czas w brutalne gry komputerowe, co dawało mu satysfakcję.
d. Od 1,5 roku rozpoczął terapię w szpitalu dziennym. Podczas pierwszych miesięcy wykazywał niestabilność emocjonalną, podirytowanie, agresje w stosunku do obiektów z powodu minimalnych frustracji. W ciągu tego okresu bardzo aktywnie uczestniczył we wszystkich terapiach i zajęciach grupowych i z punktu widzenia psychologicznego nastąpiło znaczne zwiększenie wglądu i poprawa kontroli impulsów. Wystąpiły problemy diagnostyczne, zostało prowizorycznie zdiagnozowane pograniczne zaburzenie osobowości.
e. 4 miesiące temu miał epizod tygodniowy interpretacji urojeniowych ksobnych („ludzie patrzyli na mnie na ulicy i śmiali się ze mnie...”, „szybko zdałem sobie sprawę, że to objaw mojej choroby”). Epizod ów uległ samoograniczeniu, a po 2 tygodniach, gdy pacjent o nim wspomniał podniesiono dawkę risperidonu.

TOKSYCZNA
a. Alkohol – zażywa czasem ok. 4 UBE w weekendy (społecznie akceptowane, nie upija się).
b. Kawa – 2 do 4 filiżanek dziennie
c. Neguje inne używki

PSYCHOBIOGRAFIA i CECHY CHARAKTERU - opiszę później

LECZENIE
a. Leczony od 1,5 roku risperidonem 1mg (0-0-1), 3 miesiące temu zwiększono do (1-0-3), z powodu sedacji obniżono do (0-0-3). 
b. Od 1,5 roku przyjmuje escitalopram 15mg/dziennie
c. Kwetiapina 100mg dziennie – odstawiona z powodu nadmiernej sedacji po kilku dniach leczenia (1,5 roku temu).

EPIZOD AKTUALNY

Pacjent od wielu lat wykazuje napady gniewu z agresją słowną i czasem fizyczną w kierunku obiektów („muszę coś zniszczyć, żeby przestać być wściekły”). W ostatnich miesiącach przejawiał zachowania agresywne bardziej niebezpieczne i dłużej trwające, zdarzyło mu się rozbijać pięścią szyby (z zachowaniem bezpieczeństwa, żeby innym ludziom nie zrobić krzywdy). 
Aktualnie podaje, że od 4 miesięcy ma dni (co 2 tygodnie), podczas których czuje silne podirytowanie, lęk i frustrację. Podczas tych dni mówi, że ma minimalnie zaburzoną percepcję („czasem patrzę na ściany i wdaje mi się, jakgdyby się ruszały”). Stwierdza, że zwykle dobrze radzi sobie z kontrolą impulsów w te dni, ale czasem wieczorem już nie wytrzymuje i wybucha („nic mnie wtedy nie może zatrzymać”). Neguje agresję fizyczną w stosunku do osób, zwierząt lub obiektów wartościowych. 

Około 10 dni przed przyjęciem relacjonuje, że pomagał swojemu koledze w jego ciężkiej sytuacji życiowej i był to dla niego moment wybitnie stresujący. Wtedy nastąpiło zwiększenie ilości rumiancji, które dotyczyły tematu jego kolegi, ale też innych tematów. Pojawiły się myśli egodystoniczne (z prawidłową krytyką) i o treści agresywnej (podłożenie bomby w metrze, wepchnięcie kogoś pod wagon). Myśli te występowały tylko podczas jazdy mentrem w tłoku i toważyszyło im uczucie frustracji.

Neguje w tym czasie omamy i fenomeny nasyłania lub kradzieży myśli, nie wyraża urojeń, neguje depersonalizację i derealizację. 
W tym samym czasie czue się bardziej pewnie niż poprzednio, myśli w sposób jasny i klarowny, robi plany na przyszłość niekongruentne z jego obecną sytuacją: studiowanie na 2-3 kierunkach, zapisanie się do wolontariatu, zainstalowanie w domu laboratorium. Ostatnio ma więcej kontaktów społecznych. Neguje zmniejszenie ilości godzin snu, pobudzenie seksualne, nadmierne zakupy i poprawę nastroju.W obecności czynników stresowych przejawia myśli nieustrukturalizowane samobójcze.

W ciągu 2 następujących po sobie dni był na izbie przyjęć z powodu agresji i znisczenia mienia. Drugi raz przyjęty na oddział

BADANIE PSYCHOPATOLOGICZNE przy przyjęciu

Wygląd ogólny zadbany. Świadomy i zorientowany auto i allopsychicznie. Nadmierna przerzutność uwagi. Kontakt częściowo syntoniczy. Pacjent współpracujący. Niespokojny, cały czas się wierci na krześle, gestykulacja normalna. Dyskurs koherentny, często odpowiada na pytania zanim skończy się je zadawać. Myślenie nieco przyspieszone, tendencja do rozwijania wątków pobocznych (pensamiento circunstancial), jednak łatwo można sprowadzić go do wątku głównego. Neguje idee urojeniowe lub nadwartościowe, prawidłowo krytykuje myśli agresywne. Nie wyraża myśli samobójczych. Afekt w normie, minimalnie spłycony. Niewielki lęk dostosowany do sytuacji. Neguje objawy sensopercepcyjne. Nie wykazuje zachowań agresywnych. Dobry wgląd.

Resztę napiszę później. Jaki obraz pacjenta wyłania się Wam po przeczytaniu tego tekstu? na co może być chory? Zadawajcie mi pytania, to odpowiem... a teraz zabieram się za tłumaczenie psychobiografii, badań dodatkowych, cech charakteru i ewolucji na oddziale